Queixas neurológicas ou pacientes que chegam
com um rebaixamento do estado de consciência são extremamente comuns na prática
médica, por isso é importantes que o clínico esteja familiarizado com as
principais técnicas propedêuticas para abordagens desses indivíduos.
O comportamento do paciente durante a anamnese
fornece alguns dados para o exame físico, observar a fala, simetria facial,
modo de andar e humor são importantes ferramentas diagnósticas. Basicamente o
exame neurológico se resume a 6 fases: (1) exame do estado mental; (2) pares
cranianos, (3) motricidade, (4)
sensibilidade, (5) coordenação, (6) meningo-radicular.
No exame do estado mental são observadas a
consciência, a atenção, a orientação, a linguagem, a memória, o cálculo, a
abstração e a capacidade viso-espacial. Deve ser levado em consideração a
idade, escolaridade e humor do paciente na hora de se fazer o teste.
Primeiramente deve-se registrar o nível de consciência do paciente, anotando o
que o ele pode ou não fazer em resposta a determinado estímulo. A escala de Glasgow
é bastante útil para avaliação inicial, mas deve-se fazer um exame mais
completo após o paciente estável. A consciência é afetada em lesões da formação
reticular, lesão bilateral de tálamo ou de hemisfério cerebral. Fatores tóxicos
ou metabólicos são causas comuns de rebaixamento de consciência.
Pode-se
testar a atenção vendo se o paciente consegue focar em uma única tarefa como
soletrar uma palavra de trás para frente e vice-versa, a falta de atenção é uma
anormalidade inespecífica que pode ocorrer em diversas e inespecíficas lesões
cerebrais. Na orientação pede-se o nome completo do paciente, local e data. Em
pacientes não neurológicos é prática clínica que se documente essa parte do
exame com “orientado e lúcido” (LOTE), mas para pacientes com o estado mental
comprometido é importante documentar especificamente a questão que lhes foi
perguntada e como eles responderam. Essa parte do exame serve para avaliar
memória recente e pregressa.
A memória é dividida em recente e remota, na
recente apenas pede-se para o paciente repetir três itens ditos para ele
previamente após 5 minutos. Durante esse tempo o paciente deve ser distraído.
Na história remota perguntam-se fatos pregressos que possam ser confirmados. A
dificuldade em falar os itens após 5 minutos significa dano em sistema límbico
de memória localizado no lobo temporal médio e diencéfalo medial. A amnésia
pode ser anterógrada (dificuldade de lembrar novos fatos após a lesão) ou
retrógrada (poupa memória recente, mas o paciente não lembra fatos que
ocorreram antes do acidente).
Notar a fluência do paciente é importante para
avaliar a linguagem. Note além da dificuldade de discurso se há palavras
inapropriadas ou neologismos. Inclui-se nessa parte do exame não apenas se o
paciente consegue falar, mas se ele também consegue compreender e obedecer a
comandos. Nomear objetos, repetir sentenças e se consegue ler algumas palavras.
Anormalidades de linguagem normalmente advêm do lobo frontal (área de Broca) ou
lobos parietal e temporal (Área de Wernicke).
Dificuldade em cálculos, confusão com sentido
direita-esquerda, agnosia (não reconhece objetos) e agrafia, sem qualquer outra
lesão, indica síndrome de Gerstmann, e ocorre devido à lesão no lobo parietal dominante. Apraxia
(inabilidade de seguir comando motor que não é devido a déficit motor primário
ou dificuldade de linguagem). Pede-se para o paciente cumprir uma tarefa ‘Finja
pentear o cabelo’, pacientes não conseguem entender e realizam um movimento que
dificilmente lembram o da tarefa pedida, mas a compreensão é normal assim como
o exame motor. A localização da lesão pode ser diversa.
Alguns reflexos primários podem retornar
devido a lesões no lobo frontal, principalmente o reflexo de apreensão. Ocorre
também dificuldade de mudar de uma tarefa para a próxima quando são pedidos
para realizar tarefas de repetição e sequência (ex : Desenhar vários
triângulos e quadrados alternadamente), esse fenômeno se chama perserveração.
Impersistência motora é comum, é uma forma de distrabilidade onde o paciente
realiza uma tarefa apenas por poucos segundos e logo a cessa. A lesão do lobo
frontal também leva a mudança de personalidade e julgamento.
Lógica e abstração são testadas oferecendo ao
paciente alguns enigmas a serem resolvidos ou na forma como eles interpretam
provérbios. Lesões que se manifestam dessa forma são variadas, geralmente em
áreas de associação. Alucinações, idéias fixas devem ser questionadas, pois são
comuns em intoxicações metabólicas e desordens psiquiátricas. Por fim o humor é
essencial no exame do estado mental, o paciente parece deprimido ?
Ansioso ? Em mania ? Serve para avaliar desordens psiquiátricas
envolvidas além das neurológicas.
Após o exame do estado mental, deve-se testar
todos os pares cranianos, fazer o exame motor (fasciculaçoes, atrofias,
tônus, velocidade dos movimentos, sinais de lesões de neuronio motor superior
ou inferior e graduação de força). É possível se testar a inervação de cada
músculo com testes específicos diversos.
Deve-se testar então reflexos dos tendões
profundos (biciptal, braquioradial, tríceps, patelar, aquileu e tendíneo) e
graduá-los. Resposta plantar (Babinski).
Por fim, testa-se a sensibilidade do paciente em
membros, face e tronco, o paciente deve manter os olhos fechados.
Graduação da Força muscular:
- 0/5: Sem contração
- 1/5: tremores, mas sem movimento.
- 2/5: Movimentos, sem a gravidade
- 3/5: Movimentos possíveis contra a gravidade,
mas não contra resistência
- 4/5: Movimento possivel contra
resistência, mas existe fraqueza.
- 5/5: Força normal.
Graduação do Reflexo:
- 0: Reflexo ausente
- 1+: Apenas um traço do
reflexo
- 2+: Normal
- 3+: Aumentado
- 4+: Clonus não mantido
(movimento vibratório repetido)
- 5+: Clônus mantido
Vinícius
Augusto Troian Schoepping
Acadêmico de Medicina (4° ano)
