terça-feira, 4 de junho de 2013

Hipertensão portal na cirrose hepática

A hipertensão portal é uma complicação séria da cirrose, contribuindo para algumas das complicações das hepatopatias crônicas. 

A veia porta é derivada da veia esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue que drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência. O sistema venoso portal é um sistema de alto fluxo (1 a 1,5 L/min) e baixas pressões sanguíneas (5 mmHg). Em condições normais a circulação porto-hepática é capaz de acomodar grandes variações do fluxo sanguíneo com pequenas variações da pressão portal.

A hipertensão portal caracteriza-se pelo aumento crônico da pressão venosa no território porta, secundário à interferência no fluxo sangüíneo venoso esplâncnico e traduzido, clinicamente, por circulação colateral visível na parede abdominal, ascite e alterações esôfago-gástricas, ou seja, varizes esofágica, varizes gástricas e gastropatia congestiva .

Se houver o desenvolvimento extenso de varizes, uma quantidade significativa de sangue portal é desviado do fígado, que cada vez vai depender mais de nutrição pela artéria hepática. Esse déficit restringe a capacidade regenerativa do fígado, que leva a atrofia. Também torna o fígado mais susceptível a mudanças na pressão arterial. O sangue proveniente dos intestinos passa para a circulação colateral sem o necessário clearance pelo fígado, contribuindo para a encefalopatia hepática e sepse.

Em pacientes cirróticos as alterações arquiteturais no parênquima do fígado e funcionais  acarretaram aumento da resistência vascular ao fluxo sangüíneo na veia porta. Como consequencia é estimado que na história natural da cirrose hepática haja desenvolvimento de varizes de esôfago e gastricas.  A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes finas (<3mm de diâmetro) tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes grandes (>5mm) tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito de 20 a 50% durante primeiro sangramento (e 30% nos subsequentes), estima-se que o risco de óbito em 6 meses após o sangramento esteja entre 20 e 50%, por novos sangramentos ou outras complicações da cirrose (em especial a peritonite bacteriana espontânea e a encefalopatia hepática). Além do calibre das varizes, a presença de estigmas endoscópicos chamados de "sinais da cor vermelha" indicam que as paredes dos vasos estejam mais finas, facilitando o sangramento. É consenso que a presença desses estigmas signifique varizes de alto risco de sangramento.


A endoscopia digestiva alta é o procedimento recomendado para diagnóstico de varizes esôfago-gástricas e de gastropatia congestiva com o objetivo de identificar os pacientes com maior risco de hemorragia digestiva. Apresenta aplicabilidade, também, na estratificação prognóstica dos pacientes com cirrose hepática e na estimativa do risco em procedimentos cirúrgicos, já que a presença de varizes de esôfago é fator que aumenta a morbidade e a mortalidade.

Aline Fachin Olivo
Acadêmica de Medicina (4° ano)

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