A hipertensão
portal é uma complicação séria da cirrose, contribuindo para algumas das
complicações das hepatopatias crônicas.
A veia porta é derivada da veia
esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue
que drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio
de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível
de baixa resistência. O sistema venoso portal é um
sistema de alto fluxo (1 a 1,5 L/min) e baixas pressões sanguíneas (5 mmHg). Em
condições normais a circulação porto-hepática é capaz de acomodar grandes
variações do fluxo sanguíneo com pequenas variações da pressão portal.
A hipertensão portal
caracteriza-se pelo aumento crônico da pressão venosa no território porta,
secundário à interferência no fluxo sangüíneo venoso esplâncnico e traduzido,
clinicamente, por circulação colateral visível na parede abdominal, ascite e
alterações esôfago-gástricas, ou seja, varizes esofágica, varizes gástricas e
gastropatia congestiva .
Se houver
o desenvolvimento extenso de varizes, uma quantidade significativa de sangue
portal é desviado do fígado, que cada vez vai depender mais de nutrição pela
artéria hepática. Esse déficit restringe a capacidade regenerativa do fígado,
que leva a atrofia. Também torna o fígado mais susceptível a mudanças na
pressão arterial. O sangue proveniente dos intestinos passa para a circulação
colateral sem o necessário clearance pelo fígado, contribuindo para a encefalopatia
hepática e sepse.
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Em pacientes
cirróticos as alterações arquiteturais no parênquima do fígado e
funcionais acarretaram aumento da
resistência vascular ao fluxo sangüíneo na veia porta. Como consequencia é
estimado que na história natural da cirrose hepática haja desenvolvimento de
varizes de esôfago e gastricas. A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento.
Varizes finas (<3mm de diâmetro) tem risco de sangramento de 7% em 2 anos,
enquanto que varizes grandes (>5mm) tem o risco de 30% em 2 anos. A
ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na
vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito de 20 a 50% durante
primeiro sangramento (e 30% nos subsequentes), estima-se que o risco de óbito
em 6 meses após o sangramento esteja entre 20 e 50%, por novos sangramentos
ou outras complicações da cirrose (em especial a peritonite bacteriana espontânea e a encefalopatia hepática). Além do calibre das varizes, a presença de estigmas endoscópicos
chamados de "sinais da cor vermelha" indicam que as paredes dos vasos estejam mais finas,
facilitando o sangramento. É consenso que a presença desses estigmas
signifique varizes de alto risco de sangramento.
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A endoscopia digestiva
alta é o procedimento recomendado para diagnóstico de varizes esôfago-gástricas
e de gastropatia congestiva com o objetivo de identificar os pacientes com maior
risco de hemorragia digestiva. Apresenta aplicabilidade, também, na
estratificação prognóstica dos pacientes com cirrose hepática e na estimativa do risco em
procedimentos cirúrgicos, já que a presença de varizes de esôfago é fator que
aumenta a morbidade e a mortalidade.
Aline Fachin Olivo
Acadêmica de Medicina (4° ano)
